Შენახვა სამედიცინო ანგარიშგების დოკუმენტაცია: წესები და მოთხოვნები

შენახვა სამედიცინო ანგარიშგების დოკუმენტაცია არის განუყოფელი ნაწილი ჯანდაცვის პროფესიონალები. ბევრ ინსტიტუტში შეიქმნა სპეციალური არქივში ნაშრომების ყველა სახის. შემდეგი, განიხილოს პროცედურა შენარჩუნების სამედიცინო ჩანაწერი.

მიმოხილვა

Under სამედიცინო ჩანაწერები უნდა იყოს გაგებული, როგორც სისტემის ფორმების დადგენილი ნიმუში. ისინი განკუთვნილია ჩაწერას შედეგების სადიაგნოსტიკო, სამკურნალო, სანიტარულ, პრევენციული და სხვა საქმიანობას. სამედიცინო ჩანაწერები ასევე გამოიყენება ანალიზისა და სინთეზის ინფორმაციას.

ფორმა

მიღებული ფედერალურ დონეზე, ორდენი "ჩატარება სამედიცინო დოკუმენტაციის" სპეციალური წესების ფორმები გამოიყენება ჯანდაცვის ობიექტები. ყველაზე მონაცემებს სხვადასხვა დოკუმენტები. მაგალითად, ეს შეიძლება იყოს დაავადების ისტორიას, შედეგად კვლევის, რეცეპტი, მიმართულებით დიაგნოზი ან მკურნალობა, და ასე შემდეგ. შენახვა სამედიცინო ანგარიშგების დოკუმენტაცია მოიცავს შევსების გარკვეული მონაკვეთების ცხრილები, სქემები და სხვა. ექსპერტები უნდა შეეძლოს შეავსოთ სტანდარტული ფორმების გათვალისწინებული.

ძირითადი მონაცემები

შენახვა სამედიცინო ანგარიშგების დოკუმენტაცია განახორციელა, რათა შეაგროვოს და შეაჯამოს მომავალში ინფორმაციას, როგორიცაა:

• საპასპორტო და დემოგრაფიული ინფორმაცია. იგი მოიცავს მონაცემებს სრული სახელი პაციენტი, წელი და ადგილი, ნათესავები, სპეციფიკა საქმიანობაში.
• ინფორმაცია ფუნქცია და სტრუქტურა სამედიცინო დაწესებულებებში. ისინი ასახავენ კონკრეტული საქმიანობის ორგანიზაცია. მაგალითად, ეს შეიძლება იყოს მონაცემების შესაძლებლობის შესახებ კონკრეტული დაწესებულების ან ლაბორატორიული სადიაგნოსტიკო ინსტრუმენტი.
• სტატისტიკურად მართვის ინფორმაცია. ეს საფუძველს ქმნის შემდგომი გათვლები medstatistiki სახელმწიფო, ისევე როგორც პარამეტრების დამახასიათებელი საქმიანობის ექიმების, დეპარტამენტები და ინსტიტუტები ზოგადად. ეს მონაცემები მოიცავს, მაგალითად, სიზუსტეს დიაგნოზი მიხედვით კლასიფიკატორი WHO, ყოფნის ხანგრძლივობა ავადმყოფის მკურნალობა, პაციენტის დონის აღდგენა ეფექტურობა და ასე შემდეგ.
• ობიექტებზე. ეს მოიცავს ინფორმაციას ფინანსური და ეკონომიკური საქმიანობის სააგენტოები.

გაერთიანების ინფორმაცია

ყველა მსგავს დაწესებულებებში შენარჩუნების პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის ჩამონათვალი, რომელიც განსაზღვრავს ტიპის დოკუმენტი (განცხადება, შესვლა, და ასე შემდეგ. D.), ფორმატი და დრო მისი შენახვა. ნიმუშები რეგისტრაციის ფორმა და შევსების წესი შეიცავს ალბომი, ამტკიცებს ჯანდაცვის სამინისტრო. არსებობს გარკვეული წესები, პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაცია. ისინი უზრუნველყოფენ, რომ გაერთიანების ფასიანი ქაღალდების. არსებული ფორმები სამედიცინო ჩანაწერი შეიძლება მნიშვნელოვნად შეუწყოს ინფორმაციის დამუშავება. MOH დამტკიცებულია სტანდარტული ფორმები ადაპტირებული მექანიკური ანალიზი გამოყენებით კომპიუტერის.

შენახვა სამედიცინო ანგარიშგების დოკუმენტაცია: ძირითადი ამოცანები

შევსებული სტანდარტების შესაბამისად ფორმების ასახავს მოცულობის და ხასიათის საქმიანობის დაწესებულებებში. სამედიცინო ჩანაწერების შენახვის კლინიკაში, მაგალითად, საჭიროა შემდგომი საქმიანობის დაგეგმვას მიზნად ისახავს ჯანმრთელობის და დახმარებას მოქალაქეებს. გარდა ამისა, სტატისტიკური ინფორმაცია მიეწოდებათ ნაკადის კონტროლი ჯანმრთელობის სხვადასხვა დონეზე. აკვირდებიან წესები პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის სპეციალისტები შეუწყობს ფორმირების ადეკვატური შეფასების ეფექტურობის საქმიანობის ინსტიტუტების ზოგადად.

ძირითადი სტანდარტების დასრულების

მათ შორის ყველაზე მნიშვნელოვანი მოთხოვნა, რომელიც ვრცელდება ჩატარება დოკუმენტაცია მოიცავს:

• დროულობის და სისრულეზე ჩანაწერი.
• ჯანმრთელობა ცოდნა.
• ნამდვილობა.

სამედიცინო ჩანაწერები - ეს ქაღალდი, რომელსაც აქვს მხოლოდ მომსახურების დანიშვნა. ამ მხრივ, ეს უნდა იყოს ხელმისაწვდომი, ვინც გამოიყენოს იგი პროფესიულ დონეზე.

პაციენტის განყოფილებიდან

იგი ითვლება ძირითადი სამედიცინო დოკუმენტი. Map იწყება ყველა სტუმარი. ბუნება პათოლოგიის, სიხშირე და ხანგრძლივობა ვიზიტების, დიაგნოსტიკა, მკურნალობა დავალებები არ მოახდენს გავლენას მოთხოვნები სამედიცინო ჩანაწერების წარმოების შესახებ. როგორც წესი, შევსების ბარათის ხორციელდება ყოველ დროს, თქვენ ეწვევა ექიმი. სპეციალისტი ხდის ინფორმაციას პაციენტის საჩივარი, დააყენა დიაგნოზი, მედიკამენტები ინიშნება, რა თქმა უნდა, თერაპიის და მისი ეფექტურობა.

სპეციფიკა ანკეტა

ნორმები შევსების ამ დოკუმენტში, ისევე როგორც სხვა ნაშრომების სამედიცინო დაწესებულებებში, დამონტაჟებული სპეციალური ბრძანება ჯანდაცვის სამინისტროს 2004 წელს. კერძოდ, იმ გამოცდილი დადგენილი დროებით მონაცემები რუკა და მუდმივი ხასიათის. ეს უკანასკნელი მოიცავს რამდენიმე საკითხი აუცილებელია. პირველი არის ის, პირადი მონაცემების პაციენტი. ასევე დარწმუნებული უნდა იყოს დიაგნოზის დასადასტურებლად გათამაშების ცხრილი. იგი არის საფარი ბარათი. მუდმივი ანგარიშები, აგრეთვე, შეზღუდული და სხვა მძიმე პათოლოგიების დროს. და ბოლოს, რაოდენობა, აუცილებელია, მოიცავს შედეგების დაგეგმილი Scans. ცალკე ბარათი თითოეული პაციენტის მშობიარობენ საავადმყოფოში, და საავადმყოფოში პალატებში. სპეციალური ნიმუში ივსება ევაკუაცია.

გამონადენი შემაჯამებელი

სამედიცინო ჩანაწერების შენახვის კლინიკაში მოიცავს არა მხოლოდ მონაცემების შეგროვებას პირდაპირ დაწესებულება, რომელიც ჩამოდის პაციენტი. რუკის მონაცემები ჩაიწერა და მკურნალობა, რომელიც გაიმართა მის ფარგლებს გარეთ. ამ მიზნით, გამონადენი შემაჯამებელი. თუ პირი, ხოლო მკურნალობას საავადმყოფოში, თავის რუკაზე, რა თქმა უნდა, ამ პერიოდში იყო დაწესებულებაში, სადაც ის დგას ანგარიშზე. მას შემდეგ, რაც წესების მოითხოვს სამედიცინო ჩანაწერი მოიცავს, რომ ყველა ინფორმაცია, რომელიც ეხება ჯანმრთელობის მოქალაქე, ეს არის ამონარიდი მისი სამედიცინო ისტორია. გამონადენი შემაჯამებელი გაერთიანებულია ბარათი.

სამედიცინო ჩანაწერების შენახვის საავადმყოფოში

მათ შორის, ჯანდაცვის სამინისტროს დადგენილი ფასიანი დაწესებულებაში ავსებს სპეციალურ ფორმას. ისინი ფორმა 027 / შ. იგი ცვლის მოხდის შემაჯამებელი. შევსებული ფორმა 027 / u ენიჭება პირდაპირ საავადმყოფოში. ეს სერტიფიკატი, ასევე, გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც ეს აუცილებელია, რათა შეავსოს ინფორმაციის რუკის ინფორმაცია სხვა. ასეთ სიტუაციაში წარმოიქმნება, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პაციენტის ვიზიტების მეტი სააგენტო. მას შემდეგ, რაც სამედიცინო ჩანაწერების მოითხოვს წესები ყოველთვის იწყება პაციენტის ბარათი, არასამთავრობო მოხსნა გარეთ საავადმყოფოში ან ჯანდაცვის ცენტრი, ისინი ჩამოყალიბდა ასეთ შემთხვევაში რამდენიმე.

შევსების მახასიათებლები

ფაქტია, რომ გამონადენი შემაჯამებელი, ისევე როგორც ფორმა 027 / y, მოკლე ისტორია დაავადება. გაიცემა შემდეგ გამონადენი დაწესებულება. სინამდვილეში, შესაბამისად, დოკუმენტი უწოდა - განმუხტვა. იგი ასახავს მკურნალობის შედეგები. უნდა ითქვას, რომ ეს დოკუმენტი, პრინციპში, არის ერთგვარი epicrisis ფართო გაგებით სიტყვა. ეს უკანასკნელი მოქმედებს, როგორც დასკვნა, გარკვეული გადაწყვეტილება მიზეზების დაავადება და ბუნების პროცესი თერაპიის, პაციენტის მდგომარეობა ცვლილებები, მკურნალობის შედეგების, და ასე შემდეგ.

ინფორმაცია

ეს დოკუმენტები საკუთარი სპეციფიკა. სხვა ნაშრომების ისინი განსხვავდება ორიენტაციის და პირდაპირი კავშირი უშუალოდ პაციენტებს. ცოტა ხნის წინ, იმის გამო, რომ ისინი პაციენტის გადაყვანა პრეზენტაცია ადგილზე მოთხოვნა. თავის ყველაზე განვითარებული ფორმა შედგება აღწერილობითი მინიშნება ტიპის. თუმცა, პრაქტიკაში, რომელიც არსებობს არა ბევრი. დახმარება, როგორც წესი, შემცირდა ხედი. როგორც ერთ-ერთი ნათელი მაგალითები epicrisis აღნიშნული. ან მითითება საბავშვო ბაღში ან სკოლაში.

საერთო შევსების შეცდომები

მათ შორის ყველაზე გავრცელებული დარღვევების აღრიცხვის დაწესებულებაში არიან:

• არარსებობა კვლევები ჰოსპიტალიზაციის, და წინასწარი კლინიკური დიაგნოზი.
• ნაკლოვანებები, როდესაც აღწერს საჩივრების, ფიზიკური გამოკვლევა, სამედიცინო ისტორია.
• საფუძველი არ არსებობს მათთვის, ან სხვა ჩარევა.
• არასწორი სარეგისტრაციო ჩანაწერების დანიშნული წამალი.
• ნაკლებობა ცნობიერების პაციენტის და მისი ნებაყოფლობითი თანხმობის ინტერვენცია.
• Low ინფორმაცია epicrisis კონსულტანტები ჩანაწერები, დღიურები.
• არარსებობის მითითება შედეგები თერაპიული ჩარევა.
• მარცხი დოკუმენტურად დროს გამოკვლევა პაციენტის ან ექიმი კონსულტანტები, ასევე გამართავს ოპერაცია მონაცემები.
• ფორმალური ხასიათის განაცხადა ინფორმაციას, აღვირახსნილობა და შევსების გაუფრთხილებლობით დარღვევა, ქრონოლოგია წარდგენის ინფორმაცია. არარსებობის ხელმოწერით ექიმი და დეპარტამენტის უფროსი.
• მონაცემების არარსებობის დინამიური პაციენტთა მონიტორინგის და საეტაპო epicrisis.

აღსანიშნავია, რომ ბევრი დოკუმენტები აღწერითი, კერძოდ, დათხოვნა შემაჯამებელი, ან უშუალოდ დაავადების ისტორიას მოითხოვს სპეციალისტი მნიშვნელოვანი ძალისხმევა. მიუხედავად ამისა, შეუძლებელია ამის გარეშე მათი შევსების პროცედურები.

დასკვნა

კანონმდებლობა ჯანდაცვის სექტორში მუდმივად იხვეწება. იმის გათვალისწინებით, საერთაშორისო სტანდარტების, ახალი რეგულაციები უკვე მიიღო, რომელიც ეხება შევსება და ტექნიკური აღრიცხვისა და ანგარიშგების დოკუმენტების დაწესებულებებში. სამთავრობო დონეზე ამ პრობლემის მოსაგვარებლად უზრუნველყოფს თანამშრომლებს ყველაზე ეფექტური ინსტრუმენტების შეგროვება და შეაჯამოს მონაცემები. თუმცა, სახელმწიფო მიზნად ისახავს ხელი შეუწყოს მუშაობის ექიმი, რათა შეიქმნას პირობები, რომელთა რეგისტრაციის შესაბამისი დოკუმენტები ხელს არ შეუშლის მისი ძირითადი ბიზნესი და ხელი შეუწყოს მას. სათანადო მართვა სამედიცინო ჩანაწერების მნიშვნელოვანი სახელმწიფო და საზოგადოებრივი მნიშვნელობა აქვს.